同窓会お申込フォーム

同窓会のお申込みはこちらから。
事前にご登録いただけますと、開催が近づいたころにお知らせのメールが届くように設定できます。
登録情報を確認・変更なさりたい場合は、○○までご連絡ください。

(1)ここでご入力頂いた情報は、蔵前工業会の同窓会関連でのみ使用いたします。
(2)お申し込み頂いた方のお名前(名字のみ、旧姓も可)を、できれば「同窓会レポート」に出身学科・専攻別に掲載したいと思います。
   掲載を希望されない方は、該当する項目で「掲載不可」をチェックしてください。
   (同期会のHPのURLは同期会のご案内メールおよび蔵前ジャーナル同封の
    お知らせに記載しております。お手数ですがそちらをご覧ください。)
(3)ご入力頂いた情報を蔵前工業会の名簿へ反映することをお認め頂ける方は、
   該当する項目で「提供可」をチェックしてください。

お名前:必須

旧姓:


※以下の学部卒業学科、修士修了専攻および博士修了専攻は該当するものすべてをご記入下さい。
学部について。 例:○学部○学科 19○○年3月卒業:


修士について。 例:○○専攻 19○○年3月修了:


博士について。 例:○○専攻 19○○年3月修了:


Eメールアドレス:必須

Eメールアドレス(確認用):必須
(確認の為、同じものをもう一度入力してください)

同期会HPへの掲載の可否:必須

蔵前工業会への下記項目情報提供の可否:必須

勤務先等:


住所(自宅):


電話番号(自宅):


お知らせの配信: